Anemia perniciosa

Presentado por la Dra. Gleila Salek Bobih
Septiembre 2015

Cuadro clínico
Mujer de 35años sin antecedentes de interés, fumadora 5-6 cig/día. Refiere que desde hace unas semanas se encuentra cansada con falta de apetito, a veces dispepsia con ardores  ocasionales así como dolores en piernas y brazos y en ocasiones sensación de entumecimiento. Además está muy triste porque no consigue quedarse embarazada.

Exploración Física:
TA:124/68. FC: 92. Temp: 36 Cº
Apto Resp: MVC
Apto CV: RCR
Abdomen: Blando y depresible, sin puntos dolorosos. No masa ni  megalias
Neurológico: Pupilas isocoricas y reactivas. Pares craneales normales. Fza y tono muscular normal. Sensibilidad táctil, térmica, posicional y dolorosa normal con probable disminución vibratoria. No Nistgmus, Romberg negativo.

Discusión:

• Habría que realizar analítica completa, Bioquímica, Vitamina B12, Ácido fólico y gastroscopia
• Sospecha Anemia Megaloblástica, específicamente PERNICIOSA
• Pide EKG
• Pido Eco abdominal y tóxicos en orina
• Helicobacter Pylori
• Hormonas tiroidea
• Ferropenia
• Anemia Monocromática  descartar causas Hipotiroidismo,anemias y síndrome Melodramáticos
• La paciente bebe alcohol? 
• Moderador responde: ”Paciente niega consumir alcohol y drogas y pasa la siguiente analítica:

Pruebas complementarias
Enero 2015
Hematíes 4,39x 10^6/?L ( 4,20 - 6,10 )
Hb13,6g/dl ( 12,0 - 18,0 )
VCM 95,5fL ( 80 - 94 )
RDW-CV 14,8,4 % ( 11,6 - 14,5 )
Mayo 2015
HEMATIES 3,46 x 10^6/?L ( 4,20 - 6,10 )
HEMOGLOBINA 12,7 g/dl ( 12,0 - 18,0 )
HEMATOCRITO 37,2 % ( 37,0 - 52,0 )
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 107,3 fL ( 80 - 94 )
HBG CORPUSCULAR MEDIA 36,8 pg ( 27,0 - 31,0 )
CONC. HBG CORPUSCULAR MEDIA 34,3 g/dl ( 33,0 - 37,0 )
RDW-CV 16,4 % ( 11,6 - 14,5 )
LEUCOCITOS 4,01 x 10^3/?L ( 4,80 - 10,80 )
NEUTROFILOS 2,00 x 10^3/?L ( 1,90 - 8,00 )
LINFOCITOS 1,63 x 10^3/?L ( 0,90 - 5,20 )
MONOCITOS 0,20 x 10^3/?L ( 0,16 - 1,00 )
EOSINOFILOS 0,09 x 10^3/?L ( 0,00 - 0,80 )
BASOFILOS 0,01 x 10^3/?L ( 0,00 - 0,20 )
PLAQUETAS 208 x 10^3/?L ( 130 - 400 )
PROTEINA C REACTIVA 3,33 mg/l (3.00-10.0)
ASLO 111,2 UI/ml (0-200)
FACTOR REUMATOIDE 1,40 UI/ml (1.0-30.0)
COMPLEM C3 108 mg/dl (90-180)
COMPLEM C4 31 mg/dl (10.0-40.0)
HIERRO 95 ?g/dl (50-150)
FERRITINA 9 * ng/ml (20.0-200.0)
GLICOHEMOGLOBINA A1C (%) 4,5 % (4.0 - 6.5)
TSH 1,870 mUI/l ( 0,300 - 4,000 )
FOLICO 4,05 ng/ml (4.00 – 16.0)
Junio 2015
FOLICO 4,05 ng/ml (4.00 - 16.0)
VITAMINA B12 20,0 * pg/ml (116.2 - 513.2)
GASTRINA 859,0 * pg/ml (0.0 a 90.0)
Detección de Antígenos/Toxinas
Detección de Antígeno de Helicobacter Pylori NEGATIVO
Eco abdominal Normal
Rx tórax no se realizó ni EKG
ANTI NUCLEARES Negativo VN <1/80
ANTI DNA Negativo VN < 1/10
ANTI-MUSCULO LISO Negativo VN <1/20
ANTI MITOCONDRIALES Negativo
AA MICROSOMAS LIVER-KIDNEY (LKM) Negativo
ANTI RETICULINA Negativo
ANTI CELULAS PARIETALES Positivo

Diagnóstico: 
Anemia perniciosa
Gastritis atrofia tipo A

Tratamiento:
Vit B12 (también llamada cianocobalamina e hidroxicobalamina)
conduce a una resolución de la anemia megaloblastica y a resolver o mejorar la mielopatía.
El tratamiento es de por vida
Vit B12 inyectada (Optovite B12®, Cromatonbic B12®, Megamil B12®): se retiene un 10% de la dosis inyectada.
En nuestro caso la pauta ha sido: Optovite B12, 1vez por semana, seguido por 1vez semana durante 6 semanas seguida por una dosis mensual
La respuesta hematológica es rápida con aumento de reticulocitos a la semana y corrección de la anemia megaloblástica en 6-8semanas.
       

Entrevista al forense Paco Etxeberria en Radio Euskadi sobre el hallazgo e identificación de los cuerpos de 8 saharauis asesinados por militares marroquíes en 1976

Interesante entrevista en Radio Euskadi, en el programa "Mas que palabras", al forense Paco Etxeberria que ha participado en la exhumación e identificación de los cuerpos de 8 saharauis, dos de ellos menores de edad, asesinados por miembros del ejercito marroquí presumiblemente el 12 de febrero de 1976, unos días antes de que España abandonase el Sáhara, siendo por tanto los asesinados ciudadanos españoles.

En la entrevista el profesor Etxeberria manifiesta la existencia de otras fosas en la zona que habrá que investigar y la necesidad de hacer la entrega oficial de los cuerpos a sus familiares.

La desaparación de centenares de saharauis y los multiples asesinatos por motivos étnicos, como en este caso, de personas es un crimen de lesa humanidad que deberá ser investigado y juzgado.

"Carta a Sasha" cortometraje de Javier Reverte y Andoni Jaen

Fatma, que vive en el campo de refugiados de Auserd en la hamada del desierto argelino, escuchará en televisión una noticia que le dará una gran idea... contactar con una niña al otro lado del Atlántico: Sasha, una de las hijas del presidente Obama...

Artículo de Lehdía Mohemed Dafa en la revista "Espacio Diabetes" sobre la Diabetes Mellitus en los Campamentos de Refugiados Saharauis en Tinduf

Parasitismo intestinal en niño saharaui

Presentado por el Dr. Ahmed
Septiembre 2015

Niño saharaui de 11 años, procedente de los campamentos de refugiados saharauis en el programa “Vacaciones en Paz”, sin antecedentes patológicos de interés o por lo menos nada objetivado en revisiones de los veranos anteriores. APF desconocidos. Refiere dolor abdominal de un mes de evolución, sordo, generalizado, recurrente, con picor anal ocasional, diarrea semilíquida en número de una deposición al día y una ligera falta de apetito. No otros síntomas.
Exploración física: sin nada a señalar.
¿Conducta a seguir, diagnostico y tratamiento?

Discusión y Comentarios

• Pediría parásitos en heces para ver ameba u oxiuros
• Para ver si es oxiuros test de Gramham. Su tto. es mebendazol 100mg y repetir a los 15 días.
• No creo que sea amebiasis, esta puede producir más clínica
• A parte de lo que han dicho los compañeros, descartaría también celiaquia
• Veo que estáis pensando en parasitismo intestinal. No voy a dar la solución todavía, pero en el laboratorio los hallazgos son parecidos a los de las imágenes, a ver si sabéis ¿qué parásito es? 

• Podría ser una tenia nana
• Partiendo del cuadro clínico, primero descartaría un síndrome de mala absorción producido en primer lugar parasitismo intestinal y en segundo lugar enfermedad celiaca
• Os doy una pista: el parásito en cuestión sólo produce síntomas exclusivamente en el aparato digestivo. 
• Los parásitos mas frecuentes son de las familias protozoos y helmintos.
• Están la tenia saginata, y la heminoleptus diminuta.
• La giardia y la ameba son  parásitos endémico en nuestra zona
• Un apunte, la amebiasis tiene afectación extradigestiva.
• No tendrá un quiste hidatídico..?
• Una teniasis..?
• El hospedero intermediario es gorgojo (lacuadir) de la harina y el hospedero definitivo los roedores, sobre todo el ratón.

SOLUCIÓN FINAL DADA POR EL  DR. AHMED

• Parasitismo intestinal del tipo helmintos, Hymenolepsis Diminuta.
• Ahora sabéis, lo más curioso del caso es que solo hay unos cientos publicados en el mundo de Hymenolepis Diminuta
• Muy bien los que habéis pensado en la H. nana, que aunque es muy parecida es un poco más frecuente. La hymenolepiasis pertenece al grupo de los Helmintos, y específicamente a los Plathelmintos o cestodos o gusanos planos con afectación exclusiva del aparato digestivo; el género incluye unas 400 especies pero 3 son las que ha sido objeto de estudio: H. nana., H. microstoma y la H. diminuta (nuestro caso), que es un parásito de roedores e infecta de manera incidental al humano, mediante la ingesta de artrópodos hospederos intermediarios infectados con la forma larvaria (cisticercoides).
• Las Hymenolepiasis son parásitos cosmopolitas, se encuentran en climas cálidos o templado y seco, en particular en zonas con condiciones socio-sanitarios deficientes; se ve más en niños de edad escolar.
• La infección por Hymenolepis diminuta se adquiere por la ingesta de artrópodos hospederos intermediarios infectados, habitualmente en granos, harinas (ESCARABAJO DE HARINA (LACUIDIR O GORGOJO) cereales etc., a diferencia de la  H. nana.  Lo curioso de esto es que en TODO EL MUNDO SOLO SE HAN REPORTADO UNOS CIENTOS DE CASOS y  EL NUESTRO ja ja ja por supuesto. Es frecuente el hallazgo de ratas y roedores en el domicilio.
• Las diferencias entre NANA Y DIMINUTA.

                                         H.N.:                         H.D.:

           Tamaño:                2-4 cm                       20-60cm

           Eslotex:                 0.3 mm                      0.2 mm

           Huevo:                  oval 30-47 um           esférico 60-80 um

           Proglotidos:          100-200                     800-1000

           Hosp- ínter:           No                             Gorgojo (Lacuidir) 

• Síntomas variables, asintomático o dolor abdominal, meteorismo y flatulencia, diarrea periódica,  prurito anal, hiporexia y cefalea, también puede haber bruxismo e irritabilidad

DIAGNÓSTICO:
Coprocultivo en fresco. En casos de H. diminuta se ha reportado eosinofilia periférica.

TRATAMIENTO (una de estas alternativas):
1.- Prazicuantel dosis única 25 mg/kg. Repetir dosis a la semana solo en >3 años 
2.- Niclosamida 40 mg/kg/día x 7 días
3.-Albendazol 15 mg/kg/día x14 días

Mordedura de perro

Presentado por el Dr. S
Agosto 2015

Varón de 57 años sin antecedentes de interés  que tras de dar de comer a sus perros, uno de ellos le ha causado una importante mordedura en la mano derecha. El paciente es campesino de la huerta. Tiene varios perros. Se considera sano y nunca va al médico.

¿Actitud ante la mordedura de perro?

Discusión y Comentarios

• Limpieza de la herida con agua y jabón. Preguntar si el perro está vacunado, y sino observar al perro.
• Desinfectar la herida, no suturar. Antitetánica, declarar, antibiótico y analgesia. Observar al perro por la rabia.
• Augmentine, antitetánica y gammaglobulinas.
• Averiguar antecedentes del perro, aislamiento si sospecha rabia. Parte de lesiones.
• Se puede valorar la vacuna antirrábica.
• Vacuna antirrábica y enviar y gammaglobulina si el perro no esta vacunado y enviar el perro al laboratorio.
• Además de lavado con  con agua y jabón, procedería de la siguiente manera:

- Profilaxis AB

- La sutura depende de la gravedad de la mordedura y riesgo de infección

- Si el animal es conocido y procede de una zona libre de la rabia no se trata el afectado ni se vigila el animal.

- Animal doméstico que proviene de zona endémica vigilar el animal 14 días, si no se puede vigilar al animal gammaglobulina y antirrábica.

- Animal doméstico que ha desaparecido, indagar de donde es el perro, localización del mordisco, importancia del mordisco y así según la gravedad se decide administrar antirrábica única o gammaglobulina y vacuna.

- Animal desconocido. Vigilar 14 días. .

- Sí el animal muere después de morder a la persona se investiga la causa de la muerte del animal y se enviará la cabeza del animal al laboratorio para descartar o confirmar la rabia, si es positiva se le administra al paciente la gamma y la antirrábica. Ah y es de declaración obligatoria.

• En España la rabia es bastante poco probable. En este caso el perro es del mismo paciente, por tanto: cura con antiséptico, antitetánica si no tiene completada la vacunación. No suturar ni ocluir la herida.
• La sutura de las heridas por mordedura de perro es un tema muy controvertido, pero hay que aplicar la lógica dependiendo del tipo de mordedura y el riesgo de la misma. Hay muchos estudios al respecto y se ha demostrado que se puede suturar en algunos casos..
• En principio no hay que suturar, pero si la herida es muy aparatosa se pueden aproximar los bordes. Esta herida la veo algo profunda.
• Si se sutura hay que dejar drenaje.
• Creo que en el protocolo pone que solo se sutura por razones estéticas u otros estados y se valora la necesidad de infiltrar inmunoglobulina antirrábica. En cuanto a la mordedura de perro hay estudios actualizados que plantean que si se puede suturar excepto las heridas muy sucias con alto riesgo de infección.
• Si la víctima no es el dueño, siempre hay que hacer parte de lesiones aunque el paciente no lo pida.
• En España ocurren 400 000 mordeduras al año y el último caso de rabia fue reportado en 1978. Pregunto, ¿vacunamos o no?
• Yo pondría la antitetánica.
• En Estados Unidos ocurren 4,5 millones de mordeduras al año.
• En principio en España, no hay que poner la vacuna antirrábica.
• Por lo menos es obligatorio declararla con todos los datos del paciente y del animal.
• En principio si el perro es conocido, está bien vacunado y mordió en defensa propia, no hace falta poner la vacuna antirrábica, solo la antitetánica. Pero si el perro tiene algún comportamiento extraño, está agresivo y muerde sin razón aparente, sí que hay vacunarlo con la antirrábica.
• Para poner la vacuna antirrábica depende de la procedencia del perro.
• Un apunte: en Europa es obligatorio usar bozal para ciertas razas como los pastores alemanes y todo perro que peso más de 20 Kg. Ocurren 13 muertes al año y varios ingresos por mordeduras graves sobre todo en niños.
• Otro apunte: la única zona donde sutura por mordedura de animal es la cara y manos, aunque no estoy seguro en cuanto a esta última.

SOLUCION FINAL DADA POR EL DR S.

• Es importante saber el estado vacunal del animal y si este tiene algún síntoma.
• Ver si la mordedura fue como reacción normal del animal, en defensa propia: protegiendo su comida o sus crías. Porque se sentía amenazado o que esté herido
• La que si motiva preocupación es la provocada por alteración del comportamiento del animal. O si este tiene aspecto enfermizo.

LA CONDUCTA A SEGUIR SERIA:

• Lavado exhaustivo de la herida con cepillado durante 5 minutos con retirada  de toda suciedad.
• Aplicar desinfectante mediante irrigación.
• No suturar la herida salvo por estética o conservación de estructuras. En su caso, dejar drenaje.
• Profilaxis antitetánica. Y antirrábica según riesgo. Y calendario vacunal.
• La gamma según la lesión, (Ponerla si hay afectación de la integridad cutánea..) y el antibiótico es recomendable.
• Hay que rellenar parte de lesiones y de declaración obligatoria a Sanidad.

En el 20 de Junio, "Día Mundial de los Refugiados" hemos escrito a ACNUR

Hoy 20 de junio se celebra el "Día Mundial de los Refugiados" y nos ha parecido que era el momento  oportuno para entregar a ACNUR una misiva con el siguiente texto:

" Coincidiendo con la celebración del “Día Mundial de los Refugiados” quisiéramos, con el mayor respeto y reconocimiento, acercarnos a ACNUR para recabar su atención sobre las penosas condiciones de vida de los Refugiados Saharauis en los Campamentos de Tindouf en Argelia.

Como usted sabe, cerca de 200.000 saharauis llevan casi 40 años resistiendo un durísimo refugio en mitad del desierto, en la hamada, con la esperanza de que un día se cumplan las resoluciones de Naciones Unidas y pueda celebrarse un referéndum de autodeterminación, que les permita regresar a su tierra.

Los largos años de refugio han ido minando la salud y la moral de un pueblo orgulloso, hospitalario, libre y austero. La obligada dependencia de la Ayuda Humanitaria ha hecho el resto; convirtiendo a los saharauis en menesterosos, dependientes y en una población recluida, con mínimas perspectivas de futuro. No hay ninguna garantía, ni compromisos o plazos para que este cruel destierro acabe de una vez por todas.

España, como antigua potencia colonial, y todavía administradora del territorio, tiene una especial responsabilidad sobre la vida de estos refugiados, que un día fueron ciudadanos españoles de pleno derecho. Argelia como país de acogida también tiene importantes responsabilidades, entre las que cabe destacar: la de garantizar a los refugiados saharauis unas condiciones de vida dignas, la libre circulación y los medios y recursos necesarios para que puedan iniciar una nueva vida.

Sabemos que no somos los únicos refugiados en el Mundo, ni siquiera, probablemente los que peor lo estén pasando, pero queremos que ACNUR de forma directa atienda a las necesidades mas perentorias de los refugiados, nos ayude a salir de ese circulo cerrado, nos de esperanza, nos ofrezca un futuro por el que trabajar con la ilusión de que las nuevas generaciones podrán superar los obstáculos y la falta de oportunidades, un apoyo tan necesario cuando no se tiene nada, ni siquiera una personalidad jurídica clara. ....." 

En la víspera del 37º Aniversario del fallecimiento de Luali Mustafa Sayed

Además de sus grandes gestas como la fundación del Frente Polisario, el inicio de la lucha armada por la liberación nacional o la proclamación de la República Árabe Saharaui Democrática, Luali nos ha dejado una obra política, que sigue siendo la más completa, vanguardista y lección obligada.

En este Aniversario me gustaría destacar tres aspectos de su legado, que creo que todos los saharaui deberíamos tener presentes, y muy especialmente la clase política y las personas y grupos actualmente en el poder.

1-    Luali fue un visionario y un saharaui demócrata. Tuvo el olfato político y la capacidad de liderazgo para, antes de proclamar la RASD, forjar, mediante la convicción, el consenso y un compromiso serio y sincero, la Unidad Nacional. A pesar de las dificultades, fue capaz de convencer al pueblo saharaui para desprenderse del tribalismo, las desigualdades y privilegios, y unirse, como un solo hombre, en torno a un proyecto común, por la libertad y la independencia para todos los saharauis.

2-    Otro de los principios que inculcó, sobre todos a los dirigentes políticos, fue el de la crítica y la autocrítica. Ejercer el poder exigía, y exige, rendir cuentas, transparencia y por supuesto total y máxima honradez.

3-    Fue un hombre inteligente, pero también estudioso y trabajador incansable. Amante de la cultura, del esfuerzo y la superación personal. Era un joven sencillo, humilde en su trato hacia los demás y sincero. Todos los saharauis le importaban, confiaba en todos, y trabajó incansablemente por la mejor instrucción posible para todas las capas de la sociedad, como la mejor forma de conseguir la construcción de una nación libre y preparada para asumir su propio destino.

Él es un ejemplo para todos, y muy especialmente para nuestros jóvenes que están llamados a ejercer el liderazgo. Ojalá seamos capaces de no olvidar su legado, de mantener un compromiso moral con su pensamiento y de tratar, en todo momento, de estar a su altura en nuestra actividad política.

En este Aniversario rendimos tributo a su sacrificio y al de todos aquellos que con su vida han defendido la nuestra, y la libertad para los saharauis.

En nuestros corazones siempre.

Lehdía Mohamed Dafa

Intervención de la Presidenta de Sahara Medical, Dra. Lehdía Mohamed Dafa, en el panel sobre "Derechos Humanos en el Sahara Occidental desde la prespectiva de las mujeres" Consejo de Derechos Humanos de Naciones Unidas.

Ginebra, 3 junio 2013

A Ginebra a defender los Derechos Humanos para el pueblo saharaui

Camino de Ginebra para participar, junto con Aminetou Haidar, en un panel sobre Derechos Humanos, en el marco de la sesión del Consejo de Naciones Unidas.
Los Derechos Humanos, en todo su articulado y distintos escenarios, creemos que son un aspecto trascendental para el pueblo saharaui en su lucha por la libertad y por unas condiciones de vida dignas.