5 oct. 2013

Parálisis frénica unilateral

Presentado por el Dr. Elouali Salem Douh
Septiembre 2015

Cuadro clínico
Varón de 50 años, residente en el campo que  consulta por disnea súbita y de una progresión rápida de una semana de evolución.
Es fumador sin ningún otro antecedente conocido. Lleva unos meses con disnea leve. Fue visitado por médico de atención primaria, porque su mujer insistía. El medico ante la auscultación anormal, le prescribió tto con broncodilatadores y solicitó Rx de tórax y analítica.

Exploración física:
Exp. Sat O2: 87%
Auscultación disminución de MV izq.
El resto sin particularidad.
Rx de tórax igual que el anterior



Discusión:
  • Masa mediastino anterior con derrame pleural izq.
  • Algo tiene en clavícula derecha? O superposición?
  • Masa en mediastino con derrame pleural izq. además le falta un trozo de la clavícula dcha.
  • Es una masa, que está en plano anterior
  • Tapa la clavícula
  • Tiene fiebre, tos u otra clínica?
  • Elevación de hemidiafragma izq.?
  • Desviación de tráquea hacia la derecha. Por compresión
  • Parece que tiene el mediastino hacia la derecha
  • Meta a nivel de 8 costilla izq. creo
  • No será fx patológica de la clavícula dcha.?
  • Tórax enfisematoso. Masa mediastínica izquierda que desplaza la tráquea y la línea media. Cisuritis basal izquierda y afectación antigua de clavícula que impresiona que le hayan extraido un trozo para posible ingerto. MASA MEDIASTÍNICA a estudio. Habría que hacer un TAC y estudio de extensión. Analítica con marcadores tumorales y serologías.
  • Puede ser, pero creo que se ve el borde redondeado de la masa a nivel de partes blandas, será una adenopatías, esto pinta otro linfoma también
  • Dice que la disnea en los últimos días se nota mas con el esfuerzo.
  • Hay que descartar un tumor.
  • La masa que vemos a nivel de clavícula derecha yo creo que no es que se interpone sino que falta un trozo de clavícula
  • Pedir hemograma completo y coagulación.
  • La disnea podría ser por compresión además tiene un derrame pleural izquierdo podría tener una IC
  • posible neo mediastínico, que hace compresión y causa del derrame?
  • creo  que la disnea es mas por el derrame, y si es progresiva mas sospecha.
  • Análisis de líquido pleural, pero seguro que TAC dará resultado
  • La disnea será por la compresión de bronquio principal izq. , que no deja ventilar ese pulmón
  • Creo también que hay una imagen atelectásica en el lóbulo inferior izq.
  • Pero el cuadro no ha sido súbito para pensar en un TEP, ha sido progresivo y eso es por su neo con sus metástasis
  • Puede ser un síndrome de PANCOAS
  • No esta demás pedir un Dímero D en la análitica, además de ProBNP para descartar TEP e ICC incipiente.
  • Y mantengo lo dicho previamente. No impresiona metas a nivel de la clavicula ni lumbar sino que le falta un fragmento que a veces se quita para injerto. Esperamos ansiosos el TAC y alfo de analítica.
  • Es joven , puede ser un linfoma con meta pulmonar o neo pulmonar con adenopatias mediastínicas.
  • Análisis de urgencias normal salvo leve hipoxemia.
  • Yo en la placa AP observó aumento del mediastino a expensas del hilio izquierdo con presencia de una masa que podría comprimir el bronquio izquierdo y por tal motivo hay hipoventilación
  • Además hay desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdas por que hay una banda de atelectasia en LII como que traduce a una atelectasia que es un punto a favor de neoplasia pulmón
  • Con un ligero pinzamiento del seno costofrenico izquierdo
  • Yo creo además derrame pericárdico
  • Bien inspirada , bien centrada, traquea desviada hacia la derecha, pinza Seno costo frénico izq. cardiofrénico derecho de forma ligera, masa paramediastinica izq. Qué pudiera ser masa ganglionar, masa a nivel clavícula derecha , con afectación de la misma ??? Aumento de densidad a nivel vértice izq. atelectasia basal izq. radio transparencia a nivel vena cava superior .
  • atelectasia..
  • La atelectasia izq. con elevación de hemidiafragma será por la afectación pulmonar por la compresión , se retrae el pulmón.
  • Atelectasia tienes seguro en pulmón izquierdo pero no es la causa. Es la consecuencia del cuadro de base que tiene
  • Entonces no hay neo pulmonar, solo linfoma


Solución y resumen del caso:
Parálisis Frénica izquierda
Está causada por lesión del nervio frénico en cualquier lugar de su recorrido. Puede ser unilateral (nuestro caso izq.) o bilateral. La parálisis unilateral resulta de la invasión del frénico por un carcinoma bronquial como en nuestro caso, una lesión quirúrgica, trauma, neuropatías post infección vírica.
La parálisis bilateral generalmente es resultado de una lesión a nivel de médula espinal.
Clínicamente hay disnea de esfuerzo y en decúbito. Mas deterioro añadido de la función respiratoria.
Nuestro caso tenia carcinoma bronquial con parálisis frénica izquierda y metástasis en la clavícula derecha. Con efecto compresivo-invasivo del nervio frénico izq.
Para diagnóstico mediante radioscopia y maniobra de Sniff, que pone de relieve el movimiento paradójico del diafragma. La espirometría revela la existencia de disminución de TLC y VC. Es característico encontrar también, descenso de VC.
Pruebas muscular: PIMy Pdi (presión transdiafragmático)

Tratamiento: si es central, se puede valorar colocación de marcapaso frénico. En el resto de los casos si el paciente está muy sintomático y existe alteración de gases, se ha utilizado con éxito la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente.


El objetivo es compartir esta Rx y este caso para recordarlo antes cualquier patología basal es útil pensar en Parálisis diafragmática. Sobretodo si hay efecto compresivo o invasivo, trauma o infección viral.

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