Póster Osteoma Osteoide. Dr. Salek Ali & Dra. Lehdía M. Dafa

Parálisis frénica unilateral

Presentado por el Dr. Elouali Salem Douh

Septiembre 2015

Cuadro clínico

Varón de 50 años, residente en el campo que  consulta por disnea súbita y de una progresión rápida de una semana de evolución.

Es fumador sin ningún otro antecedente conocido. Lleva unos meses con disnea leve. Fue visitado por médico de atención primaria, porque su mujer insistía. El medico ante la auscultación anormal, le prescribió tto con broncodilatadores y solicitó Rx de tórax y analítica.

Exploración física:

Exp. Sat O2: 87%

Auscultación disminución de MV izq.

El resto sin particularidad.

Rx de tórax igual que el anterior

Discusión:

• Masa mediastino anterior con derrame pleural izq.
• Algo tiene en clavícula derecha? O superposición?
• Masa en mediastino con derrame pleural izq. además le falta un trozo de la clavícula dcha.
• Es una masa, que está en plano anterior
• Tapa la clavícula
• Tiene fiebre, tos u otra clínica?
• Elevación de hemidiafragma izq.?
• Desviación de tráquea hacia la derecha. Por compresión
• Parece que tiene el mediastino hacia la derecha
• Meta a nivel de 8 costilla izq. creo
• No será fx patológica de la clavícula dcha.?
• Tórax enfisematoso. Masa mediastínica izquierda que desplaza la tráquea y la línea media. Cisuritis basal izquierda y afectación antigua de clavícula que impresiona que le hayan extraido un trozo para posible ingerto. MASA MEDIASTÍNICA a estudio. Habría que hacer un TAC y estudio de extensión. Analítica con marcadores tumorales y serologías.
• Puede ser, pero creo que se ve el borde redondeado de la masa a nivel de partes blandas, será una adenopatías, esto pinta otro linfoma también
• Dice que la disnea en los últimos días se nota mas con el esfuerzo.
• Hay que descartar un tumor.
• La masa que vemos a nivel de clavícula derecha yo creo que no es que se interpone sino que falta un trozo de clavícula
• Pedir hemograma completo y coagulación.
• La disnea podría ser por compresión además tiene un derrame pleural izquierdo podría tener una IC
• posible neo mediastínico, que hace compresión y causa del derrame?
• creo  que la disnea es mas por el derrame, y si es progresiva mas sospecha.
• Análisis de líquido pleural, pero seguro que TAC dará resultado
• La disnea será por la compresión de bronquio principal izq. , que no deja ventilar ese pulmón
• Creo también que hay una imagen atelectásica en el lóbulo inferior izq.
• Pero el cuadro no ha sido súbito para pensar en un TEP, ha sido progresivo y eso es por su neo con sus metástasis
• Puede ser un síndrome de PANCOAS
• No esta demás pedir un Dímero D en la análitica, además de ProBNP para descartar TEP e ICC incipiente.
• Y mantengo lo dicho previamente. No impresiona metas a nivel de la clavicula ni lumbar sino que le falta un fragmento que a veces se quita para injerto. Esperamos ansiosos el TAC y alfo de analítica.
• Es joven , puede ser un linfoma con meta pulmonar o neo pulmonar con adenopatias mediastínicas.
• Análisis de urgencias normal salvo leve hipoxemia.
• Yo en la placa AP observó aumento del mediastino a expensas del hilio izquierdo con presencia de una masa que podría comprimir el bronquio izquierdo y por tal motivo hay hipoventilación
• Además hay desplazamiento del mediastino hacia el lado izquierdas por que hay una banda de atelectasia en LII como que traduce a una atelectasia que es un punto a favor de neoplasia pulmón
• Con un ligero pinzamiento del seno costofrenico izquierdo
• Yo creo además derrame pericárdico
• Bien inspirada , bien centrada, traquea desviada hacia la derecha, pinza Seno costo frénico izq. cardiofrénico derecho de forma ligera, masa paramediastinica izq. Qué pudiera ser masa ganglionar, masa a nivel clavícula derecha , con afectación de la misma ??? Aumento de densidad a nivel vértice izq. atelectasia basal izq. radio transparencia a nivel vena cava superior .
• atelectasia..
• La atelectasia izq. con elevación de hemidiafragma será por la afectación pulmonar por la compresión , se retrae el pulmón.
• Atelectasia tienes seguro en pulmón izquierdo pero no es la causa. Es la consecuencia del cuadro de base que tiene
• Entonces no hay neo pulmonar, solo linfoma

Solución y resumen del caso:

Parálisis Frénica izquierda

Está causada por lesión del nervio frénico en cualquier lugar de su recorrido. Puede ser unilateral (nuestro caso izq.) o bilateral. La parálisis unilateral resulta de la invasión del frénico por un carcinoma bronquial como en nuestro caso, una lesión quirúrgica, trauma, neuropatías post infección vírica.

La parálisis bilateral generalmente es resultado de una lesión a nivel de médula espinal.

Clínicamente hay disnea de esfuerzo y en decúbito. Mas deterioro añadido de la función respiratoria.

Nuestro caso tenia carcinoma bronquial con parálisis frénica izquierda y metástasis en la clavícula derecha. Con efecto compresivo-invasivo del nervio frénico izq.

Para diagnóstico mediante radioscopia y maniobra de Sniff, que pone de relieve el movimiento paradójico del diafragma. La espirometría revela la existencia de disminución de TLC y VC. Es característico encontrar también, descenso de VC.

Pruebas muscular: PIMy Pdi (presión transdiafragmático)

Tratamiento: si es central, se puede valorar colocación de marcapaso frénico. En el resto de los casos si el paciente está muy sintomático y existe alteración de gases, se ha utilizado con éxito la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente.

El objetivo es compartir esta Rx y este caso para recordarlo antes cualquier patología basal es útil pensar en Parálisis diafragmática. Sobretodo si hay efecto compresivo o invasivo, trauma o infección viral.

Anemia perniciosa

Presentado por la Dra. Gleila Salek Bobih
Septiembre 2015

Cuadro clínico
Mujer de 35años sin antecedentes de interés, fumadora 5-6 cig/día. Refiere que desde hace unas semanas se encuentra cansada con falta de apetito, a veces dispepsia con ardores  ocasionales así como dolores en piernas y brazos y en ocasiones sensación de entumecimiento. Además está muy triste porque no consigue quedarse embarazada.

Exploración Física:
TA:124/68. FC: 92. Temp: 36 Cº
Apto Resp: MVC
Apto CV: RCR
Abdomen: Blando y depresible, sin puntos dolorosos. No masa ni  megalias
Neurológico: Pupilas isocoricas y reactivas. Pares craneales normales. Fza y tono muscular normal. Sensibilidad táctil, térmica, posicional y dolorosa normal con probable disminución vibratoria. No Nistgmus, Romberg negativo.

Discusión:

• Habría que realizar analítica completa, Bioquímica, Vitamina B12, Ácido fólico y gastroscopia
• Sospecha Anemia Megaloblástica, específicamente PERNICIOSA
• Pide EKG
• Pido Eco abdominal y tóxicos en orina
• Helicobacter Pylori
• Hormonas tiroidea
• Ferropenia
• Anemia Monocromática  descartar causas Hipotiroidismo,anemias y síndrome Melodramáticos
• La paciente bebe alcohol? 
• Moderador responde: ”Paciente niega consumir alcohol y drogas y pasa la siguiente analítica:

Pruebas complementarias
Enero 2015
Hematíes 4,39x 10^6/?L ( 4,20 - 6,10 )
Hb13,6g/dl ( 12,0 - 18,0 )
VCM 95,5fL ( 80 - 94 )
RDW-CV 14,8,4 % ( 11,6 - 14,5 )
Mayo 2015
HEMATIES 3,46 x 10^6/?L ( 4,20 - 6,10 )
HEMOGLOBINA 12,7 g/dl ( 12,0 - 18,0 )
HEMATOCRITO 37,2 % ( 37,0 - 52,0 )
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 107,3 fL ( 80 - 94 )
HBG CORPUSCULAR MEDIA 36,8 pg ( 27,0 - 31,0 )
CONC. HBG CORPUSCULAR MEDIA 34,3 g/dl ( 33,0 - 37,0 )
RDW-CV 16,4 % ( 11,6 - 14,5 )
LEUCOCITOS 4,01 x 10^3/?L ( 4,80 - 10,80 )
NEUTROFILOS 2,00 x 10^3/?L ( 1,90 - 8,00 )
LINFOCITOS 1,63 x 10^3/?L ( 0,90 - 5,20 )
MONOCITOS 0,20 x 10^3/?L ( 0,16 - 1,00 )
EOSINOFILOS 0,09 x 10^3/?L ( 0,00 - 0,80 )
BASOFILOS 0,01 x 10^3/?L ( 0,00 - 0,20 )
PLAQUETAS 208 x 10^3/?L ( 130 - 400 )
PROTEINA C REACTIVA 3,33 mg/l (3.00-10.0)
ASLO 111,2 UI/ml (0-200)
FACTOR REUMATOIDE 1,40 UI/ml (1.0-30.0)
COMPLEM C3 108 mg/dl (90-180)
COMPLEM C4 31 mg/dl (10.0-40.0)
HIERRO 95 ?g/dl (50-150)
FERRITINA 9 * ng/ml (20.0-200.0)
GLICOHEMOGLOBINA A1C (%) 4,5 % (4.0 - 6.5)
TSH 1,870 mUI/l ( 0,300 - 4,000 )
FOLICO 4,05 ng/ml (4.00 – 16.0)
Junio 2015
FOLICO 4,05 ng/ml (4.00 - 16.0)
VITAMINA B12 20,0 * pg/ml (116.2 - 513.2)
GASTRINA 859,0 * pg/ml (0.0 a 90.0)
Detección de Antígenos/Toxinas
Detección de Antígeno de Helicobacter Pylori NEGATIVO
Eco abdominal Normal
Rx tórax no se realizó ni EKG
ANTI NUCLEARES Negativo VN <1/80
ANTI DNA Negativo VN < 1/10
ANTI-MUSCULO LISO Negativo VN <1/20
ANTI MITOCONDRIALES Negativo
AA MICROSOMAS LIVER-KIDNEY (LKM) Negativo
ANTI RETICULINA Negativo
ANTI CELULAS PARIETALES Positivo

Diagnóstico: 
Anemia perniciosa
Gastritis atrofia tipo A

Tratamiento:
Vit B12 (también llamada cianocobalamina e hidroxicobalamina)
conduce a una resolución de la anemia megaloblastica y a resolver o mejorar la mielopatía.
El tratamiento es de por vida
Vit B12 inyectada (Optovite B12®, Cromatonbic B12®, Megamil B12®): se retiene un 10% de la dosis inyectada.
En nuestro caso la pauta ha sido: Optovite B12, 1vez por semana, seguido por 1vez semana durante 6 semanas seguida por una dosis mensual
La respuesta hematológica es rápida con aumento de reticulocitos a la semana y corrección de la anemia megaloblástica en 6-8semanas.
       

Parasitismo intestinal en niño saharaui

Presentado por el Dr. Ahmed
Septiembre 2015

Niño saharaui de 11 años, procedente de los campamentos de refugiados saharauis en el programa “Vacaciones en Paz”, sin antecedentes patológicos de interés o por lo menos nada objetivado en revisiones de los veranos anteriores. APF desconocidos. Refiere dolor abdominal de un mes de evolución, sordo, generalizado, recurrente, con picor anal ocasional, diarrea semilíquida en número de una deposición al día y una ligera falta de apetito. No otros síntomas.
Exploración física: sin nada a señalar.
¿Conducta a seguir, diagnostico y tratamiento?

Discusión y Comentarios

• Pediría parásitos en heces para ver ameba u oxiuros
• Para ver si es oxiuros test de Gramham. Su tto. es mebendazol 100mg y repetir a los 15 días.
• No creo que sea amebiasis, esta puede producir más clínica
• A parte de lo que han dicho los compañeros, descartaría también celiaquia
• Veo que estáis pensando en parasitismo intestinal. No voy a dar la solución todavía, pero en el laboratorio los hallazgos son parecidos a los de las imágenes, a ver si sabéis ¿qué parásito es? 

• Podría ser una tenia nana
• Partiendo del cuadro clínico, primero descartaría un síndrome de mala absorción producido en primer lugar parasitismo intestinal y en segundo lugar enfermedad celiaca
• Os doy una pista: el parásito en cuestión sólo produce síntomas exclusivamente en el aparato digestivo. 
• Los parásitos mas frecuentes son de las familias protozoos y helmintos.
• Están la tenia saginata, y la heminoleptus diminuta.
• La giardia y la ameba son  parásitos endémico en nuestra zona
• Un apunte, la amebiasis tiene afectación extradigestiva.
• No tendrá un quiste hidatídico..?
• Una teniasis..?
• El hospedero intermediario es gorgojo (lacuadir) de la harina y el hospedero definitivo los roedores, sobre todo el ratón.

SOLUCIÓN FINAL DADA POR EL  DR. AHMED

• Parasitismo intestinal del tipo helmintos, Hymenolepsis Diminuta.
• Ahora sabéis, lo más curioso del caso es que solo hay unos cientos publicados en el mundo de Hymenolepis Diminuta
• Muy bien los que habéis pensado en la H. nana, que aunque es muy parecida es un poco más frecuente. La hymenolepiasis pertenece al grupo de los Helmintos, y específicamente a los Plathelmintos o cestodos o gusanos planos con afectación exclusiva del aparato digestivo; el género incluye unas 400 especies pero 3 son las que ha sido objeto de estudio: H. nana., H. microstoma y la H. diminuta (nuestro caso), que es un parásito de roedores e infecta de manera incidental al humano, mediante la ingesta de artrópodos hospederos intermediarios infectados con la forma larvaria (cisticercoides).
• Las Hymenolepiasis son parásitos cosmopolitas, se encuentran en climas cálidos o templado y seco, en particular en zonas con condiciones socio-sanitarios deficientes; se ve más en niños de edad escolar.
• La infección por Hymenolepis diminuta se adquiere por la ingesta de artrópodos hospederos intermediarios infectados, habitualmente en granos, harinas (ESCARABAJO DE HARINA (LACUIDIR O GORGOJO) cereales etc., a diferencia de la  H. nana.  Lo curioso de esto es que en TODO EL MUNDO SOLO SE HAN REPORTADO UNOS CIENTOS DE CASOS y  EL NUESTRO ja ja ja por supuesto. Es frecuente el hallazgo de ratas y roedores en el domicilio.
• Las diferencias entre NANA Y DIMINUTA.

                                         H.N.:                         H.D.:

           Tamaño:                2-4 cm                       20-60cm

           Eslotex:                 0.3 mm                      0.2 mm

           Huevo:                  oval 30-47 um           esférico 60-80 um

           Proglotidos:          100-200                     800-1000

           Hosp- ínter:           No                             Gorgojo (Lacuidir) 

• Síntomas variables, asintomático o dolor abdominal, meteorismo y flatulencia, diarrea periódica,  prurito anal, hiporexia y cefalea, también puede haber bruxismo e irritabilidad

DIAGNÓSTICO:
Coprocultivo en fresco. En casos de H. diminuta se ha reportado eosinofilia periférica.

TRATAMIENTO (una de estas alternativas):
1.- Prazicuantel dosis única 25 mg/kg. Repetir dosis a la semana solo en >3 años 
2.- Niclosamida 40 mg/kg/día x 7 días
3.-Albendazol 15 mg/kg/día x14 días

Mordedura de perro

Presentado por el Dr. S
Agosto 2015

Varón de 57 años sin antecedentes de interés  que tras de dar de comer a sus perros, uno de ellos le ha causado una importante mordedura en la mano derecha. El paciente es campesino de la huerta. Tiene varios perros. Se considera sano y nunca va al médico.

¿Actitud ante la mordedura de perro?

Discusión y Comentarios

• Limpieza de la herida con agua y jabón. Preguntar si el perro está vacunado, y sino observar al perro.
• Desinfectar la herida, no suturar. Antitetánica, declarar, antibiótico y analgesia. Observar al perro por la rabia.
• Augmentine, antitetánica y gammaglobulinas.
• Averiguar antecedentes del perro, aislamiento si sospecha rabia. Parte de lesiones.
• Se puede valorar la vacuna antirrábica.
• Vacuna antirrábica y enviar y gammaglobulina si el perro no esta vacunado y enviar el perro al laboratorio.
• Además de lavado con  con agua y jabón, procedería de la siguiente manera:

- Profilaxis AB

- La sutura depende de la gravedad de la mordedura y riesgo de infección

- Si el animal es conocido y procede de una zona libre de la rabia no se trata el afectado ni se vigila el animal.

- Animal doméstico que proviene de zona endémica vigilar el animal 14 días, si no se puede vigilar al animal gammaglobulina y antirrábica.

- Animal doméstico que ha desaparecido, indagar de donde es el perro, localización del mordisco, importancia del mordisco y así según la gravedad se decide administrar antirrábica única o gammaglobulina y vacuna.

- Animal desconocido. Vigilar 14 días. .

- Sí el animal muere después de morder a la persona se investiga la causa de la muerte del animal y se enviará la cabeza del animal al laboratorio para descartar o confirmar la rabia, si es positiva se le administra al paciente la gamma y la antirrábica. Ah y es de declaración obligatoria.

• En España la rabia es bastante poco probable. En este caso el perro es del mismo paciente, por tanto: cura con antiséptico, antitetánica si no tiene completada la vacunación. No suturar ni ocluir la herida.
• La sutura de las heridas por mordedura de perro es un tema muy controvertido, pero hay que aplicar la lógica dependiendo del tipo de mordedura y el riesgo de la misma. Hay muchos estudios al respecto y se ha demostrado que se puede suturar en algunos casos..
• En principio no hay que suturar, pero si la herida es muy aparatosa se pueden aproximar los bordes. Esta herida la veo algo profunda.
• Si se sutura hay que dejar drenaje.
• Creo que en el protocolo pone que solo se sutura por razones estéticas u otros estados y se valora la necesidad de infiltrar inmunoglobulina antirrábica. En cuanto a la mordedura de perro hay estudios actualizados que plantean que si se puede suturar excepto las heridas muy sucias con alto riesgo de infección.
• Si la víctima no es el dueño, siempre hay que hacer parte de lesiones aunque el paciente no lo pida.
• En España ocurren 400 000 mordeduras al año y el último caso de rabia fue reportado en 1978. Pregunto, ¿vacunamos o no?
• Yo pondría la antitetánica.
• En Estados Unidos ocurren 4,5 millones de mordeduras al año.
• En principio en España, no hay que poner la vacuna antirrábica.
• Por lo menos es obligatorio declararla con todos los datos del paciente y del animal.
• En principio si el perro es conocido, está bien vacunado y mordió en defensa propia, no hace falta poner la vacuna antirrábica, solo la antitetánica. Pero si el perro tiene algún comportamiento extraño, está agresivo y muerde sin razón aparente, sí que hay vacunarlo con la antirrábica.
• Para poner la vacuna antirrábica depende de la procedencia del perro.
• Un apunte: en Europa es obligatorio usar bozal para ciertas razas como los pastores alemanes y todo perro que peso más de 20 Kg. Ocurren 13 muertes al año y varios ingresos por mordeduras graves sobre todo en niños.
• Otro apunte: la única zona donde sutura por mordedura de animal es la cara y manos, aunque no estoy seguro en cuanto a esta última.

SOLUCION FINAL DADA POR EL DR S.

• Es importante saber el estado vacunal del animal y si este tiene algún síntoma.
• Ver si la mordedura fue como reacción normal del animal, en defensa propia: protegiendo su comida o sus crías. Porque se sentía amenazado o que esté herido
• La que si motiva preocupación es la provocada por alteración del comportamiento del animal. O si este tiene aspecto enfermizo.

LA CONDUCTA A SEGUIR SERIA:

• Lavado exhaustivo de la herida con cepillado durante 5 minutos con retirada  de toda suciedad.
• Aplicar desinfectante mediante irrigación.
• No suturar la herida salvo por estética o conservación de estructuras. En su caso, dejar drenaje.
• Profilaxis antitetánica. Y antirrábica según riesgo. Y calendario vacunal.
• La gamma según la lesión, (Ponerla si hay afectación de la integridad cutánea..) y el antibiótico es recomendable.
• Hay que rellenar parte de lesiones y de declaración obligatoria a Sanidad.